代表者氏名

電話番号

　※携帯電話等、日中連絡が取れる電話番号

メールアドレス

郵便番号

（例）2750016

都道府県名

住所

番地・建物名等

参加人数（おおよそ）

1名2名3名4名5名6名7名8名9名10名欠席

卒塔婆の本数

0本1本2本3本4本5本以上※建立者の氏名（フリガナも）は、下記備考欄にご記入下さい。

備考

※（例）◯◯家先祖代々・・・習志野太郎（ナラシノタロウ）